Co czują lekarze
Jak emocje wpływają na wykonywanie praktyki lekarskiej
Wprowadzenie
Dlaczego lekarze zachowują się w ten sposób
Funkcjonowanie szkoleń medycznych i systemu szpitalnego zostało szeroko udokumentowane w książkach, telewizji i filmach. Niektóre z tych medialnych obrazów były wnikliwe i przenikliwe, a inne zabawne i bezsensowne. Wiele napisano także o tym, co lekarze robią i jak kształtują swoje myśli. Emocjonalna strona medycyny – ta mniej racjonalna, mniej podatna na systematyczną interwencję – nie została jednak zbadana tak dokładnie, a może być co najmniej równie ważna. Społeczeństwo pozostaje zarówno zafascynowane, jak i zaniepokojone światem medycznym, z którym w końcu każdy z nas musi wejść w interakcję. W tej fascynacji kryje się frustracja, że system opieki zdrowotnej nie działa tak idealnie, jak ludzie by tego chcieli. Pomimo presji społecznej, reform legislacyjnych i sporów prawnych, lekarze nie zawsze spełniają społeczne oczekiwania. Mam nadzieję zagłębić się w intelektualną stronę medycyny, aby zobaczyć, co naprawdę motywuje lekarzy.
Można by śmiało powiedzieć, że nie obchodzi mnie, jak czuje się mój lekarz, o ile tylko pomaga mi wyzdrowieć. W prostych przypadkach medycznych takie podejście jest prawdopodobnie słuszne. Lekarze, którzy są wściekli, zdenerwowani, zazdrośni, wyczerpani, przerażeni lub zawstydzeni, zazwyczaj nadal potrafią kompetentnie leczyć zapalenie oskrzeli lub skręcenie kostki.
Problemy pojawiają się, gdy sytuacje kliniczne są skomplikowane, ciężkie w leczeniu lub nakładają się na nie nieoczekiwane komplikacje, błędy medyczne lub aspekty psychologiczne. W takich przypadkach do gry wchodzą czynniki inne niż kompetencje kliniczne.
W tym momencie historii naszego społeczeństwa prawie każdy pacjent – przynajmniej w krajach rozwiniętych – ma dostęp do tej samej wiedzy medycznej, z której korzystają lekarze. Każdy może wyszukać podstawowe informacje w serwisie WebMD lub najnowsze badania w serwisie PubMed. Podręczniki i czasopisma medyczne są dostępne w Internecie. Istotną kwestią – mającą praktyczny wpływ na pacjenta – jest to, w jaki sposób lekarze wykorzystują tę wiedzę.
Prowadzone są nieustanne badania nad sposobem myślenia lekarzy. W swojej wnikliwej i trafnie zatytułowanej książce How Doctors Think Jerome Groopman zbadał różne style i strategie stosowane przez lekarzy w celu ustalenia diagnozy i leczenia, wskazując przy tym ich wady i zalety. Przeanalizował procesy poznawcze lekarzy i zauważył, że emocje mogą silnie wpływać na ich wzorce myślenia, czasami w sposób, który poważnie szkodzi naszym pacjentom. „Większość błędów [medycznych] wynika z błędów w myśleniu” – pisze Groopman. „A częściowo przyczyną tych błędów poznawczych są nasze wewnętrzne uczucia, uczucia, do których nie przyznajemy się łatwo i których często nawet nie rozpoznajemy”.
Badania potwierdzają tę tezę. Pozytywne emocje kojarzą się zazwyczaj z bardziej globalnym spojrzeniem na sytuację („las”) i większą elastycznością w rozwiązywaniu problemów. Negatywne emocje mają tendencję do pomniejszania znaczenia szerszej perspektywy na rzecz drobnych szczegółów („drzewa”). W badaniach z zakresu psychologii poznawczej jednostki, które odczuwają negatywne emocje, są bardziej podatne na błąd kotwiczenia, czyli skupianie się na jednym szczególe kosztem innych. Efekt kotwiczenia jest potężnym źródłem błędów diagnostycznych, powodującym, że lekarze trzymają się pierwszego wrażenia i unikają rozważania sprzecznych danych. Osoby odczuwające pozytywne emocje również są podatne na błędy – częściej ulegają pomyłce atrybucji. W medycynie jest to tendencja do przypisywania choroby temu, kim jest pacjent (na przykład użytkownik narkotyków), a nie sytuacji (na przykład ekspozycji na bakterie).
Nie oznacza to, że pozytywne emocje są lepsze lub gorsze od negatywnych – obie są częścią normalnego spektrum ludzkich uczuć. Jeśli jednak weźmie się pod uwagę zakres obszarów poznawczych, z którymi lekarze mają do czynienia w kontaktach z pacjentami – badania genetyczne, zwykłe badania przesiewowe, zabiegi inwazyjne, monitorowanie na oddziale intensywnej terapii i decyzje dotyczące końca życia – można docenić, jak silny wpływ na ostateczne wyniki leczenia może mieć stan emocjonalny lekarza.
Neurobiolog Antonio Damásio opisuje emocje jako „ciągłą linię melodyczną naszych umysłów, niepowstrzymane nucenie”. Ta linia basowa gra w tle, podczas gdy lekarze podejmują nieustannie świadome decyzje medyczne. Intryguje mnie, jak ta podstawowa linia basowa wpływa na nasze działania jako lekarzy – oraz jaki ma to wpływ na naszych pacjentów (i na lekarzy, gdy sami stajemy się pacjentami!). Do tej pory nawet lekarze starej daty uznają, że emocje są obecne w medycynie na każdym poziomie, ale zazwyczaj są wrzucane do jednego worka ze stresem lub zmęczeniem, przy czym milcząco zakłada się, że przy wystarczającej samodyscyplinie lekarze mogą okiełznać i opanować te czynniki drażniące.
Czynniki emocjonalne w medycynie są jednak znacznie bardziej złożone i wszechobecne, niż mogłoby się wydawać. W rzeczywistości często odgrywają dominującą rolę w procesie podejmowania decyzji medycznych, znacznie przewyższając znaczeniem medycynę opartą na dowodach naukowych, algorytmy kliniczne, środki kontroli jakości, a nawet doświadczenie medyczne. I mogą zachodzić bez czyjejkolwiek świadomości.
Można by łatwo argumentować, że lekarze nie są emocjonalnie bardziej skomplikowani niż księgowi, hydraulicy czy serwisanci telewizji kablowej, z tą różnicą, że zachowanie lekarzy – logiczne, emocjonalne, irracjonalne lub inne – może mieć konsekwencje dla życia lub śmierci pacjentów, a więc dla nas wszystkich.
Wszyscy pragniemy doskonałej opieki medycznej dla siebie i naszych rodzin i chcielibyśmy zakładać, że najlepszą opiekę zapewniają lekarze z najlepszym wykształceniem, największym doświadczeniem lub najlepszą oceną w rankingu U.S. News & World Report. Niezliczone skutki emocjonalnych postaw lekarzy mogą jednak zniweczyć wszystkie te czynniki.
Mimo tego stereotyp, że medycy są raczej pozbawieni emocji, wciąż się utrzymuje. Wielu przypisuje to wybitnemu kanadyjskiemu lekarzowi, Sir Williamowi Oslerowi, który był uważany za ojca współczesnej medycyny dzięki takim rewolucyjnym pomysłom, jak wyciągnięcie studentów z nudnych sal wykładowych, by uczyli się medycyny w praktyce, badając prawdziwych chorych. Obecny system edukacji, obejmujący praktyki kliniczne i szkolenia specjalizacyjne, jest w dużej mierze wiązany z Oslerem, podobnie jak setki błyskotliwych cytatów. Jego trwały wpływ widać w nazwach wielu chorób, niezliczonych bibliotekach i licznych budynkach medycznych, oddziałach szpitalnych, stowarzyszeniach i nagrodach, które noszą jego imię.
1 maja 1889 r. dr Osler stanął przed absolwentami wydziału medycznego Uniwersytetu Pensylwanii, początkującymi lekarzami i wygłosił pożegnalną – a obecnie kanoniczną – mowę zatytułowaną Aequanimitas. Podkreślił w niej, że „pewna doza niewrażliwości jest nie tylko zaletą, ale wręcz koniecznością przy dokonywaniu spokojnej oceny sytuacji”.
Chociaż Osler nie był twórcą tych postaw, zgrabnie ujął ogólne przekonanie o tym, jak powinni zachowywać się lekarze. Mimo że sam ostrzegał przed „zatwardziałością serca”, stereotyp beznamiętnego, opanowanego lekarza wywodzi się właśnie z idei spokoju ducha.
Kultura popularna odzwierciedla tę tendencję. Telewizyjni lekarze, od Bena Caseya po Gregory’ego House’a, są oderwani od pacjentów i chwaleni za swoją wiedzę techniczną i diagnostyczną. Nawet bezinteresowni idealistyczni lekarze (w Arrowsmith, Middlemarch i Cutting for Stone) oraz zjadliwie sarkastyczni medycy (w M*A*S*H, House oƒ God i Scrubs) zachowują spokojny dystans wobec swoich pacjentów.
Każdy szpital sumiennie umieszcza słowo „współczucie”gdzieś w swojej misji. Każda szkoła medyczna szczyci się ideałami etyki troski. Często jednak w prawdziwym życiu niewypowiedziane (a czasem wypowiedziane) przesłanie płynące ze szkoleń medycznych brzmi, że lekarze nie powinni zbytnio angażować się emocjonalnie w sprawy swoich pacjentów. Studenci słyszą, że emocje zaciemniają osąd. Każdy element programu nauczania, który stażyści określają mianem „uczuciowego”, jest skazany na niepowodzenie pod względem frekwencji. Najwyższa wydajność i zaawansowana technicznie opieka medyczna są bowiem nadal cenione ponad wszystko inne.
Bez względu jednak na to, jak jest przedstawiana i bez względu na to, ile zaawansowanych technologicznie narzędzi wchodzi w grę, interakcja między lekarzem a pacjentem nadal ma charakter przede wszystkim ludzki. A kiedy ludzie nawiązują kontakt, emocje z konieczności stają się jego podstawą. Nawet najbardziej zdystansowany i powściągliwy lekarz podlega tej samej fali emocji, co ten najbardziej „czuły”. Emocje są w powietrzu tak samo jak tlen. Ale to, jak my, lekarze decydujemy (bądź nie) o tym, czy dostrzegać i przetwarzać te emocje, jest bardzo zróżnicowane. I to pacjent, który jest po drugiej stronie relacji, odczuwa największy wpływ tej zmienności.
Książka ta ma na celu rzucenie światła na bogate słownictwo emocjonalne medycyny i jego wpływ na praktykę medyczną na wszystkich poziomach. Miejmy nadzieję, że następnym razem, gdy znajdziemy się w szpitalnej koszuli, lepiej zrozumiemy sposób działania osób, które się nami opiekują. „Poznanie i emocje są nierozłączne” – zauważa Groopman. „Oba te elementy mieszają się w każdym spotkaniu z każdym pacjentem”. W niektórych sytuacjach takie połączenie jest bardzo korzystne dla pacjentów. W innych może mieć katastrofalne skutki.
Zrozumienie pozytywnego i negatywnego wpływu emocji na interakcję między lekarzem a pacjentem jest kluczowym elementem maksymalizacji jakości opieki medycznej. Każdy pacjent zasługuje na najlepszą możliwą opiekę, jaką mogą zaoferować lekarze. Umiejętność rozpoznawania i radzenia sobie z emocjonalnymi podtekstami jest kluczowym narzędziem po obu stronach stołu zabiegowego.
Fragment Rozdziału 5
Płonąca wstydem
Dokładnie dwa tygodnie po zakończeniu stażu omal nie zabiłam pacjenta. Lipiec oznaczał początek mojego drugiego roku rezydentury w szpitalu Bellevue i po raz pierwszy byłam w pełni odpowiedzialna za pacjenta.
Mój pacjent trafił do szpitala z ciężką cukrzycową kwasicą ketonową (DKA) – stanem zagrażającym życiu, w którym brak insuliny powoduje katastrofę metaboliczną. Była to klasyczna historia DKA w Bellevue: aresztowany podczas drobnej transakcji narkotykowej, wrzucony do celi aresztu policyjnego w Nowym Jorku, bez dostępu do insuliny. Pacjent siedział bezczynnie, podczas gdy poziom cukru we krwi osiągał zawrotne wartości. Kiedy zaczął wymiotować i bełkotać, policja zabrała go na pogotowie.
Znajdowaliśmy się w ciasnym, obskurnym kącie starego oddziału ratunkowego Bellevue, obok stanowiska urazowego. Było tam jedno wąskie biurko, na którym piętrzyły się zdjęcia rentgenowskie, karty pacjentów, kubki po kawie, stetoskopy i mięśnie pośladkowe wielkie personelu, który siedział tam, próbując wykonywać swoje obowiązki medyczne, podczas gdy ratownicy medyczni przywozili pacjentów z ranami postrzałowymi i ofiary wypadków samochodowych.
Mój stażysta, który dopiero co otrzymał dyplom lekarza, patrzył na mnie w oczekiwaniu na wskazówki, a ja, mając zaledwie rok doświadczenia więcej, podłączyłam pacjentowi kroplówkę z insuliną. Kwasica ketonowa jest jednym z tych rzadkich, satysfakcjonujących przypadków, w których pacjent trafia do szpitala w stanie krytycznym, a dzięki umiejętnemu podaniu insuliny można go łatwo wyleczyć. Poczułam dumę, gdy obserwowaliśmy, jak nasz pacjent odzyskuje przytomność, staje się rozdrażniony, a następnie domaga się podwójnych porcji posiłków.
Poziom glukozy pacjenta wrócił do normy. Z wyraźną satysfakcją przekazałam pielęgniarce polecenie „odłączenia kroplówki z insuliną”. Oficjalnie ogłosiłam wyleczenie naszego pacjenta.
Pielęgniarka przyjęła moje polecenie, przekazując butelkę soli fizjologicznej innemu rezydentowi. „Czy chcesz podać zastrzyk insuliny długodziałającej przed zatrzymaniem kroplówki?” – zapytała mnie, gdy sekretarka podał jej kolejne dwie karty.
Zastanowiłam się przez chwilę. Po co miałabym stosować tak silny środek, jakim jest długo działająca insulina, po ośmiu godzinach skrupulatnych regulacji kroplówką insulinową? „Nie” – powiedziałam, zwracając się do stażysty i wykorzystując tę okazję do przekazania mu wiedzy. „Jeśli podamy mu insulinę długodziałającą, pozostanie ona w jego organizmie przez wiele godzin, a poziom cukru może spaść do minimum. Po prostu sprawdzajmy poziom glukozy co godzinę i podawajmy mu insulinę krótkodziałającą w razie potrzeby”.
Pielęgniarka uniosła lekko brwi.
Stażysta skinął głową – moja logika była oczywista. Pielęgniarka wzruszyła ramionami i wróciła do pracy.
Moja logika była rzeczywiście oczywista. Była również błędna. Błędna jak z podręcznika. W przypadku DKA należy podać insulinę długo działającą tuż przed zatrzymaniem kroplówki, w przeciwnym razie pacjent natychmiast powróci do stanu DKA, co właśnie stało się z naszym pacjentem.
Kiedy badania krwi wykazały niebezpieczny wzrost potasu i kwasowości pH, wezwałam starszego rezydenta na pomoc.
Wraz z moim stażystą staliśmy nerwowo, podczas gdy starsza rezydentka analizował wyniki. Zmarszczyła brwi na około trzy sekundy, a następnie rzuciła mi gniewne spojrzenie. „Nie podałaś mu insuliny długodziałającej przed wyłączeniem kroplówki?” – zapytała. „Jeszcze trochę i zapadnie w śpiączkę! Niedługo będziemy musieli ogłosić alarm (kod 411)”.
Próbowałam opisać nasze metodyczne leczenie i logiczne rozumowanie, zgodnie z którym nie powinniśmy pogarszać i tak już niepewnej sytuacji długo działającymi lekami, nie chcemy zaszkodzić pacjentowi, obniżając zbytnio poziom cukru, że my…
Moje słowa zaczęły się stopniowo zamieniać w bełkot pod ciężarem jej granitowego spojrzenia, aż w końcu ucichły. Właśnie przywieziono kolejnego pacjenta po urazie, a chirurdzy przebiegali wokół nas, wykrzykując konkurujące ze sobą polecenia.
„Co ty sobie myślałaś?” – zapytała starsza rezydentka, której zwykle miły głos brzmiał teraz jak głos sierżanta musztry.
Stałam nieruchomo, a moje komórki mózgowe powoli zamieniały się w błoto.
„Co ty sobie myślałaś?” – powtórzyła, a jej głos rozbrzmiał teraz grzmotem na całym oddziale ratunkowym, pomimo panującego wokół nas chaosu. Życie wielu osób wisiało na włosku, a ona najwyraźniej nie zamierzała mi tego odpuścić.
Nie mogłam nawet wydobyć z siebie szeptu, wiedząc, że mój stażysta, który tak ufnie kiwał głową, słuchając moich wcześniejszych wypowiedzi, stał niecałe dziesięć centymetrów ode mnie. W ciasnej przestrzeni oddziału ratunkowego przepychali się obok mnie ludzie w fartuchach, ale czułam, jak wokół mnie rozszerza się przepaść, jakbym właśnie straciła kontrolę nad pęcherzem i stała w coraz większej kałuży upokorzenia. Moje funkcje poznawcze zatrzymały się i za nic nie mogłam wydobyć z siebie ani jednego sylabowego słowa, a tym bardziej inteligentnego wyjaśnienia.
Co ja sobie myślałam?
Czy po prostu zapomniałam o długo działającej insulinie? Czy źle przeczytałam podręcznik? Czy przespałam wykład na temat DKA? Czy po prostu nie byłam wystarczająco inteligentna, aby zostać lekarzem?
Starsza rezydentka patrzyła na mnie, czekając na odpowiedź. Wiedziałam, że popełniłam błąd, ale ta przedłużająca się agonia – trzydzieści sekund, które wydawały się wiecznością – nie pomagały mi lepiej zrozumieć tej okropnej prawdy. Gdyby tylko mój stażysta nie stał tuż obok mnie.
W pojedynkę prawdopodobnie poradziłabym sobie z zasłużoną reprymendą, ale upokorzenie w jego obecności było nie do zniesienia.
Starsza rezydentka wyrwała mi długopis z ręki i wściekle napisała zalecenia, aby wznowić podawanie insuliny i podać zastrzyk długo działającej insuliny wraz z dawką wapnia i wodorowęglanu sodu, aby uniknąć zatrzymania akcji serca spowodowanego niebezpiecznym zaburzeniem poziomu potasu i pH. Przez chwilę myślałam, że zamierza mi również wyrwać pacjenta z rąk.
Kiedy w końcu wyszła, nie mogłam nawet podnieść wzroku na mojego stażystę. Chciałam tylko schować się pod kamieniem i płakać. Ale nie mogłam tego zrobić. Stał tam stażysta czekający na wskazówki i pacjent wymagający opieki medycznej.
„Sprawdźmy stan nawodnienia pacjenta” – wyjąkałam, a stres, objawiający się zaczerwienieniem na policzkach, utrudniał mi artykułowanie słów – „a potem zróbmy kolejny zestaw badań laboratoryjnych”.
„Rozumiem” – odpowiedział stażysta. Z całkowitą naturalnością zaczął rozrywać gaziki, wyjmować waciki nasączone alkoholem i oznaczać probówki. To właśnie normalność jego działań pozwoliła mi znów odetchnąć. Ta absolutna zwyczajność jego zachowania była aktem współczucia, którego nigdy nie zapomniałam. Jego iskra człowieczeństwa pozwoliła mi się pozbierać i wróciliśmy do naszego pacjenta, którego po raz kolejny udało nam się uratować z agonii DKA. W ciągu dwóch dni wrócił do policyjnego aresztu. Starsza rezydentka ukończył studia i podjęła inną pracę. Stażysta został świetnym lekarzem w prywatnej praktyce. Ja kontynuowałam karierę akademicką w Bellevue. Od tego dnia nigdy w życiu nie zapomniałam o podaniu insuliny długodziałającej przed zatrzymaniem kroplówki insulinowej.
Lekcja wyciągnięta. Lekarz przeszedł reedukację; błąd, który nigdy więcej nie zostanie popełniony.
Pacjent czuł się dobrze, nie odczuł żadnych negatywnych skutków. System nadzoru sprawowany przez bardziej doświadczonych lekarzy w porę zapobiegł tragedii.
Sprawa zamknięta.
Ale czy tak powinno być?
W tamtych czasach takie sytuacje i błędy były traktowane właśnie w ten sposób. Gdyby miało to miejsce dzisiaj, historia mogłaby potoczyć się inaczej. Gdybym była rezydentką w dzisiejszych czasach, zespół medyczny i prawdopodobnie dział Zarządzania ryzykiem skontaktowaliby się z pacjentem, poinformowali go o błędzie medycznym, który mógł zagrozić jego życiu (mimo że w rezultacie był to tylko incydent), i przeprosili go, mówiąc, że szpital i lekarz biorą na siebie pełną odpowiedzialność.
To nowe podejście, powszechnie nazywane polityką pełnej jawności, zostało wprowadzone jako sposób na ograniczenie rosnącej liczby pozwów o błędy w sztuce lekarskiej, z którymi borykały się szpitale. Uznano jednak również, że jest to po prostu słuszne postępowanie, że przyznanie się do błędu i przeprosiny mogą mieć znaczenie dla pacjenta – a być może nawet dla lekarza – próbującego dojść do siebie po traumie związanej z błędem medycznym.
Jako bardziej dojrzała lekarka mogę teraz zaakceptować to jako postępowanie zgodne z zasadami etyki. Jako początkująca lekarka, już upokorzona do cna, nie mogłam sobie jednak wyobrazić nic bardziej przerażającego. Wolałabym raczej dziesięć rund na tej karuzeli[1], gdzie rzuca cię o ściankę beczki, a podłoga wielokrotnie zapada się pod tobą.
Wzięcie odpowiedzialności nie było trudne – już to zrobiłam. Przez kolejne tygodnie dręczyłam się za swoją niekompetencję, wyrzucając sobie własną głupotę. Ale pomysł, bym zawlokła swoje żałosne ciało do pokoju pacjenta i patrząc mu prosto w oczy, wyjaśniła, że popełniłam poważny błąd z powodu mojej niekompetencji – błąd, który zagroził jego życiu, spowodował, że musiał zostać na OIOM-ie o jeden dzień dłużej, narażając go na kolejny dzień kontaktu z patogenami i ryzyko proceduralne, nie wspominając o kosztach – był upokarzający ponad wszelkie wyobrażenie.
Wydaje się to całkowicie oczywiste: lekarze muszą przepraszać za swoje błędy, nawet jeśli pacjenci mieli szczęście i nie ponieśli nieodwracalnych szkód. W rzeczywistym świecie medycyny lekarze mają jednak notoryczne trudności z przepraszaniem (nawet poza kwestią obawy przed pozwami sądowymi).
Kilka lat temu natknąłem się na książkę On Apology autorstwa Aarona Lazare’a, psychiatry i byłego dziekana Wydziału Medycznego Uniwersytetu Massachusetts. Było to dla mnie prawdziwe objawienie, nie tylko w kwestii medycyny, ale ogólnie w kwestii interakcji międzyludzkich.
Lazare omawia trzy różne emocje, które wpływają na decyzję o przeprosinach: empatię, poczucie winy i wstyd. Empatia – zdolność do identyfikowania się z cierpieniem innej osoby – jest z pewnością warunkiem koniecznym do szczerych przeprosin.
Lazare dokonuje jednak starannego rozróżnienia między poczuciem winy a wstydem. Poczucie winy jest zazwyczaj związane z konkretnym zdarzeniem i może zniknąć po rozwiązaniu problemu. Wstyd natomiast odzwierciedla porażkę całej istoty osoby ludzkiej. Podczas gdy poczucie winy często skłania człowieka do zadośćuczynienia, wstyd wywołuje chęć ukrycia się. Wstyd, jak pisze Lazare, jest „emocjonalną reakcją na doświadczenie niepowodzenia w spełnieniu własnego wyobrażenia o sobie”. Uważam, że trafnie wskazuje tutaj źródło oporu lekarzy…
Jeśli chcesz przeczytać cały tekst książki, zamów w naszej księgarni: